本

人

情

况

姓名

性别

出生年月

户口性质

A、非农村

B、农村

民族

政治面貌

入学时间

学号

身份证号码

原毕业学校

考生号

学院（系）           专业       年级     班

生源地

家

庭

经

济

情

况

家庭电话

邮编

通讯地址

家庭人口总数

家庭年

收入

户籍住址

手机号

宿舍号

电子邮箱

民政

部门

情况

民政部门名称

经办人

通讯地址

邮编

联系电话

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

    职业

申请理由：

        申请人签名：                年     月     日

院系审核意见：

             同   意

                      院系领导签字：

年  月   日（公章）

学院审核意见：

                  同    意

年  月   日（公章）

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